(Respiratory Syncytial Virus)

台北榮總兒童醫學部醫務科主任 陳淑貞醫師 / 台北榮總兒童醫學部醫務科主任 湯仁彬醫師 
本文取自此
http://homepage.vghtpe.gov.tw/~ped/newpage121.htm

病源體

1. 是一種RNA病毒,和腮腺炎病毒,德國麻疹病毒同屬副黏液病毒(Paramyxovirus)
2.在多種不同組織中培養都可產生特別的細胞融合現象(syncytial cytopathology),
侵入呼吸道後會引起氣管上皮細胞壞死、黏液分泌、發炎細胞浸潤、黏膜下層水腫。

流行病學

1.呼吸融合病毒是細支氣管炎及肺炎的主要原因,在流行季節,
小於1歲因細支管炎或肺炎而住院的病患,RSV均須列入考慮。在感染人類的病毒中,
是唯一在新生兒時期即有高發生率的病毒,在小小孩的呼吸道疾病中佔有很重要的角色。
全世界都有且每年發生,北半球流行期為每年1~3月,但遲至6月或提早至12月也有可能。

2. 高危險群包括

.早產病史

.支氣管肺葉發育不全

.先天性心臟病

.免疫不全者

.住在養育院、醫院等公共團體

.囊性纖維化(cystic fibrosis)

3.兒童二歲前幾乎都會得到感染,之後在每次流行期再感染機會大約10~20%,
年紀愈大感染機率愈低,嚴重度也愈低。
在高曝露率的場所如托嬰中心,
這些比率都會提高(首次感染100%,再次感染60~80%)。老年人冬季住院,
10%是由RSV引起的,且造成約10%的死亡率,跟流行性感冒病毒差不多。

4.潛伏期4~6天,疾病表現期7~10天,病毒排放時間5~12天,
甚至有長達三星期或更久,急性症狀之前2~4天最具感染力。
傳染途徑主要是飛沬感染或經手接觸感染。


什麼是細支氣管炎

細支氣管炎是發生幼兒的一種疾病,整個呼吸道均受到侵犯,特別為肺部的細支氣管。
由數種不同的病毒造成侵犯,這些病毒也可以造成傷風或感冒類同的症狀。
統計上指出呼吸合體細胞病是最常見的病毒,副流行性感冒病毒亦為常見的一種病毒,
其他則包括流行性感冒病毒、腺病毒、麻疹病毒、鼻病毒等。
 
臨床上診斷的年齡為二歲以下為主,幼兒得到感染多半經由較密切的接觸感染,
家中患有感冒的較大兒童,父母親或家中其他成員得到感冒或輕微不適,
均可傳給幼兒。病毒的感染為飛沫傳染,感染病毒的黏液分泌物經由咳嗽或打噴嚏傳
至另外小孩的臉部,經由接觸再傳至鼻或眼睛。進入感染,大概3至7天後發生症狀。

細支氣管炎的症狀

細支氣管炎通常開始呈現感冒症狀,有發燒及鼻塞現象,再經過2至4天,病毒傳播到
細支氣管,造成剌激及呼吸道的阻塞,產生咳嗽及呼氣時的喘嗚聲,有些幼兒如氣喘
發作的呼吸急促及困難,咳嗽聲亦較沙啞。發燒多半仍然存在,有時亦會消失,時間
拖久,則大多數的幼兒胃口不振、睡眠不安,經常容易醒來。
經過了3至5天,通常喘嗚聲改善,但是病情仍然拖拖拉拉持續一段時間,鼻塞及咳嗽持續1至2週。

父母親應如何面對

當父母親面對幼兒發生症狀而感到憂慮時,則應與你的醫師聯絡。當幼兒發生呼吸困難,
父母親看到每次呼吸時,胸部肋間肌收縮,上下起伏,呼吸急促,每分鐘呼吸超過60下以上,
臉色蒼白或嘴唇發紺,則表示病情嚴重,應儘速送醫。
當發生胃口不振、發燒,幼兒感到耳朵疼痛,睡眠不安,則應與你的醫師聯絡或就診。

如何治療細支氣管炎

大多數的嬰兒感染細支氣管炎並不需特別的藥物治療,亦不必住院,父母親應耐心的照顧嬰
兒的呼吸及飲食水份。利用噴霧器有助於保持鼻腔分泌物的潮溼,以利排除通暢。
如果胃口不振或吸吮困難,可採取少量多餐的方式。
尤為重要的為飲用水份的供給、果汁或飲料,在疾病的初期均甚有助益。
當發燒超過38.5℃以上,則可考慮給些退燒藥物,
目前為以Acetaminophen (Scanol,Tylenol, Tempra, Panadol)為主 。
有時醫師會建議用些藥物以治療咳嗽及喘嗚,藥物的使用與否,最好能與你的醫師討論。
因為細支氣管炎為一種病毒感染,因而抗生素一般沒有效果,但是如果產生了續發性細菌感染,
諸如耳朵發炎,這時候就可能必須使用抗生素了。幼兒得到細支氣管炎,並不須絕對限制幼兒的活動,
大多數的幼兒均能根據其本身的舒適性來調整其活動力。

細支氣管炎的傳染性

當幼兒感了細支氣管炎,特別在發病的前數日,發燒、咳嗽、流鼻水的症狀發生時,
當咳嗽之時及打噴嚏之際,病毒隨著飛沫擴散出來,囗腔及鼻腔內的分泌物均可呈現感染,
持續期間約為一週或更久。在家族中應如何避免其他人員的感染,
應適當的注意及處理用過的擦臉面紙,適當的洗手,為預防病毒擴散的方法。
當幼兒沒有發燒, 飲食正常, 精神充足之時,則可以繼續參加一般性的活動或繼續托兒管理,
 輕微的咳嗽及流鼻水是不要緊的。


二、細支氣管炎的病發展

初期似感冒,寶寶出現咳嗽、流鼻水症狀→食慾不振、無精打采,
偶有發燒→呼吸不順或採鼻翼呼吸→(病況嚴重時需送醫治療)→症狀持續幾天至一~二星期才逐漸康復。

三、細支氣管炎的特徵

呼吸困難:一旦發炎,支氣管會肥厚腫大,分泌物增加,空氣不易通過,於是出現呼吸困難之情形。
好發於 2歲以下,以 6個月大寶寶最常見:較小的寶寶由於抵抗力較弱,氣管較短,對病菌的
防禦力未成熟,故常會演變成細支氣管炎。
症狀急劇惡化:寶寶呼吸會加速到一分鐘 60-80次,嘴唇四周變成紫色或用鼻翼呼吸或
胸部凹下般的痛苦呼吸時,需立刻送醫治療。

四、居家護理

環境勿太乾燥:空氣乾燥時,痰較不易咳出,且易滋生細菌。所以讓居家保持適度的溼度及拍痰,
反而有利痰的排出。
多補充水份:患細支氣管炎時,會因發燒、出汗,使體內水分流失,嘶...嘶...的呼吸時,亦會喪失水份\
,因此要為寶寶多補充水份。
咳嗽時立起身體:寶寶咳嗽時,抱直身體的姿勢會比躺著時舒服,所以寶寶咳嗽時,
可將其抱直,有痰時亦可拍痰,以促進寶寶舒適。
乾淨健康的生活空間:抽煙或空氣不好的房間,常是導致寶寶罹患細支氣管炎的原因之一,
所以給寶寶一個乾淨健康的生活空間是必須且重要的。
生病時,儘量減少出入公共場所:公共場所出入複雜,含有較多致病菌。
寶寶生病時,抵抗力降低易受其再度感染。

急性細支氣管炎 Acute Bronchiolitis
冬天是嬰幼兒最容易罹患急性細支氣管炎的季節。
據估計小於一歲的嬰幼兒約 10% 曾罹患此急性下呼吸道感染,
而使其中約五分之一的病嬰需住院治療。其平均住院天數約四至五天。
有關於其治療方式,至今仍有部份之爭議。
比如說,何種是最可靠的評估急性細支氣管炎嚴重程度的方式?
抗病毒藥物 Ribavirin 的效果如何?氣管舒張劑的療效如何?
對於進食情況不佳之病嬰,是否該給予點滴注射或胃管餵食?
何時需要加護治療?如何減少交叉感染? 

流行病學﹝發生率﹞:
主要侵犯小於二歲之嬰幼兒(最多的是六個月左右之嬰幼兒)。
擁擠、低社會階層、熱帶多雨季節及無或餵母奶少於一個月者較易罹患。
一般感染後之潛伏期約四至六天;
而病毒可於症狀出現前一、二天至症狀出現後一、二週之間傳佈,
有時甚至可長至一個月。呼吸道融合病毒 (RSV) 可在污染之手上存活約半個小時,
所以雖然其散佈主要是靠飛沫,不良之手部衛生也是造成其容易傳染之原因。

病因及致病機轉:
急性細支氣管炎通常起始於病毒進犯細支氣管的黏膜。
其中以呼吸道融合病毒(RSV)為數最多(約70-85%),
其它如副流行性感冒病毒、流行性感冒病毒、腺病毒、鼻病毒及腮腺炎病毒等也有。
雙重病毒感染或合併其它病源感染如 Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumonia 等亦不少(約5-10%)。
病毒快速的繁殖並造成纖毛細胞的破壞及非纖毛細胞的增生。於是細支氣管內的分泌物排除受阻,
再加上分泌之增加和脫落及發炎的細胞;於是造成細支氣管的阻塞,氣泡塌陷以及肺部的過度充氣。

細支氣管週圍呈現發炎細胞浸潤,黏膜下水腫及充血。偶而會合併有間質性肺炎。
另外免疫之過度反應、RSV專一性抗體、組織氨、Leucotriene C4、ECP(Eosinophil cationic protein)
、NCF(Neutrophil chemotactic factor)也都扮有部份角色。整個病程通常可持續約二至三週。
由七及二十一血清型腺病毒引起者有時會造成持久的肺組織破壞-阻塞性細支氣管炎(Bronchiolitis Obliterans)。
肺功能方面會造成通氣不暢,氣體交換受阻,肺內鬱氣及呼吸阻力增加,
呼氣減少以及呼吸費力和耗氧量增加。通氣量減少的結果便易造成缺氧及二氧化碳的堆積。 

臨床表癥:
早期通常先有三至五天的咳嗽、流鼻水、低度發燒;接著情況逐漸惡化;
呼吸急促而吵雜、呼吸困難、胸肋凹陷、餵食困難等。有些病童可多次罹患此病;
有些更可因此造成以後氣管的易敏感化─氣喘。 

臨床診斷:
理學檢查可發現心跳及呼吸快速、鼻翼扇動、胸骨上及肋間肋下呼吸凹陷、
胸廓凹陷及肝臟較大、高頻率之呼氣哨音及乾咳、嚴重者甚至會有發紺現象;
大部份病童有發燒,少部份則可能有結膜炎、咽峽炎或中耳炎。
患有慢性肺疾病、嚴重之神經缺陷、多種先天異常、先天性心臟病、免疫缺陷、
早產兒及小於六周大之嬰兒有較高之危險性,所以需特別注意。 

治療:
良好的照顧包括:及早的認知和預防、治療可能之併發症:
水份:於食慾不振之幼兒可以點滴補充營部份營養及水份,
但須注意水份過多會使氣管腫漲惡化。電解質也須注意保持均衡。

氧氣:可以頭罩或氧氣帳給予溫暖、微濕的氧氣,以保持血氧飽合度(SaO2)在 93%-95% 以上。
氣管舒張劑:雖然其其效果爭異仍頗多,但一般認為口服或噴氣式乙類支氣管舒張
(如 Salbutamol, Ventolin 等)、Ipratropium bromide 等對於急性期仍有其效果在。
但須注意噴氣給藥時之噴氣溫度,以免反而造成支氣管之更加窄縮。
Rivavirn:對於可能由 RSV 引起之嚴重感染者,如 PaO2<65mmHg,
小於六週大之嬰兒,PaCO2 越來越高者,或一些高危險群如先天性心臟病、
慢性肺病變(BPD,CLD,纖維囊腫)、早產兒(小於34週)及免疫缺陷者等,可考慮施用。
類固醇:對於病毒性急性細支氣管炎,類固醇一般幫助有限;對住院日數、肺功能及臨床之改善不大。
抗生素:對於臨床上有合併或次發性細菌感染之顧慮,或同時有中耳炎時可考慮使用。
輔助性呼吸器:對於有反覆性呼吸暫停、呼吸窘迫、
持續性血氧飽合度低下 (SaO2<85%)及漸進性酸血症 (PH<7.20) 者,可考慮使用。
麻醉鎮靜劑:對於煩燥不安之病童,在使用輔助性呼吸器時可給予,
以減少可能之併發症並達到最佳之呼吸治療目的。
物理治療:拍背幫助排痰;但對嚴重之情形反而會刺激病童而加重病況。 

預防:
預防勝於治療。均衡的營養、良好的衛生及洗手習慣、
流行期儘量不要帶小朋友到公共場所等是最基本的。

至於打病毒疫苗,目前並無有效結果。
注射免疫球蛋白,因其含有高效價之中和性抗呼吸道融合病毒抗體,
所以對於高危險群嬰兒,可嚐試之。

好發2歲以下 恐致呼吸衰竭
2008年10月09日 蘋果日報醫療健康
近來幼兒細小支氣管炎病例增多,醫生提醒家長要注意。

【邱俊吉、高麗玲╱台北報導】
前陣子颱風接連侵台,造成秋、冬季常見疾病亂了「步調」,
例如最近流行的兒童「細小支氣管炎」,原本冬天較多,
但醫師這幾周卻發現病例急遽增加,從一周有五、六例,
到目前一天已有近十例,且是出現須使用呼吸器治療的重症病例,
提醒家長注意。

小心防範
淡水馬偕醫院小兒科主治醫師林達雄說,細小支氣管炎患者好發於兩歲以下的嬰幼兒,
初期僅是咳嗽、流鼻水,隨即於二至三天內蔓延至末梢的細小支氣管,
致呼吸道發炎、阻塞,除咳嗽加劇外,還會出現呼吸急促及類似氣喘的喘鳴,
這時將影響睡眠、食欲,若再惡化下去,還會導致呼吸衰竭。
林達雄另表示,近期颱風一個接一個報到,十分罕見,除了造成氣溫變化外,
也可能因為大氣環流把一些原本不會在此時流行的病毒全帶出來,
因次過去在冬天才會有較多病例的細小支氣管炎患者,最近才剛入秋即有流行趨勢。

融合病毒感染居多
林達雄指,有一名才六個月大的寶寶,即是在今年第一個九月報到的辛樂克颱風過後,
因細小支氣管炎而住院,回家休養時,第二個颱風又來,竟二度罹患細小支氣管炎,
又再次住院,病情發作和颱風息息相關。
林達雄指出,有多種病毒都可能造成細小支氣管炎,包括呼吸道融合病毒、腺病毒、
流感病毒等,而最近因細小支氣管炎而住院的患者,平均每十例就有九例是呼吸道融合病毒所致,
如此高度密集的呼吸道融合病毒感染也是歷年罕見。
國泰醫院小兒科主任林隆煌則強調,細小支氣管炎雖是常見疾病,但若是四個月以下的幼兒感染
,症狀可能會相當嚴重,該院上周便收治一名三個月大的男童,除咳嗽、呼吸急促、喘鳴外,
病情已幾近呼吸衰竭,經使用抗病毒藥物、呼吸器後才好轉已出院。

最好保持一米距離
林隆煌提醒,成人或較大兒童有呼吸道感染時,最好不要和四個月以下的嬰幼兒接觸,
或至少要保持一公尺以上的距離,以免嬰幼兒罹病後,產生呼吸衰竭等嚴重併發症。

預防細小支氣管炎注意事項
.盡量不帶嬰幼兒到人多公共場所
.成人外出回家後,應先洗澡再接觸嬰幼兒
.若較大兒童有上呼吸道感染,最好避免與嬰幼兒接觸,因嬰幼兒抵抗力較差,
      若被傳染可能造成嚴重細小支氣管炎
.成人或較大兒童有呼吸道症狀時,建議戴上口罩
資料來源:林達雄醫師、林隆煌醫師


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